Por: Dr.  EDUARDO FERNANDEZ DAZA – Medico Patólogo Clínico.

 

INTRODUCCION 

En un intento de mejorar la predicción del riesgo cardiovascular se ha enfocado interés en la PCR, un marcador de inflamación que en varios estudios prospectivos epidemiológicos ha mostrado utilidad en la predicción de incidencia de infarto agudo de miocardio, ataque cerebral agudo, enfermedad arterial periférica y muerte súbita y en la predicción de la incidencia de recurrencia de isquemia a muerte en pacientes que presentaron un evento cardiovascular.

Durante los últimos 10 años se ha acumulado un número significativo de experiencias que involucran a las células y moléculas relacionadas con la respuesta inmunológica en el proceso de la lesión vascular relacionada con la arteriosclerosis y la arteromatosis.

Al analizar marcadores inflamatorios como la PCR se encuentra una estrecha relación con los factores de riesgo clásicos, por eso más que considerarse un nuevo factor de riesgo a lo que nos estamos aproximando es a la explicación fisiopatológica ultima del daño vascular de factores como las dislipemias, Hipertensión, tabaquismo, alcohol, hormonas, factores dietéticos, sedentarismo, etc.

 

PROTEINA C REACTIVA

La PCR es una proteína sintetizada en el hígado, tiene un PM de aprox. 105 Kd. Es un reactante de fase aguda que ha sido considerado clásicamente marcador de inflamación. En condiciones normales se detecta habitualmente en concentraciones menores de 1 mg/L, aunque su función ” in vivo” durante la inflamación no ha sido precisada, hay considerable evidencia que indica su papel en el reconocimiento y eliminación de patógenos extraños como también de sustancias endógenas potencialmente toxicas relacionadas con el daño tisular.

Generalmente la evidencia de la PCR en plasma tiene el mismo significado que el incremento de la VSG, aunque con ventajas sobre esta última:

  1. El aumento de su concentración y su posterior normalización tras la existencia de un proceso inflamatorio es más rápido para la PCR que para la VSG.
  2. Sus resultados son más fácilmente interpretados, no están sujetos a modificaciones por edad, sexo, anemia o a la concentración de otras proteínas plasmáticas.

El incremento en la concentración de la PCR refleja la presencia y la intensidad de la inflamación y en respuesta al daño o infección aguda, puede incrementarse rápidamente hasta 1000 veces la concentración basal, disminuyendo a las 7- 12 días si el estímulo desaparece.
Tradicionalmente la medición de la PCR se realiza por métodos cualitativos o semicuantitativos como la aglutinación de partículas de látex o por métodos cuantitativos como la tubidimentria y la nefelometria que tienen un límite de detección de 3 – 5 mg/L. Este límite es adecuado para la utilidad clínica tradicional de monitorización de procesos infecciosos e inflamatorios, pero no sirven para predecir el riesgo cardiovascular y coronario de una población aparentemente sana. Para lograr esto último es necesario el uso de métodos con mayor sensibilidad como la hsPCR o PCR Ultrasensible que emplean fundamentos inmunoturbidimetricos, inmunonefelometricos o inmunoluminiscencia.

 

PCR   Y  ARTERIOSCLEROSIS

Actualmente se conoce que la arteriosclerosis, un proceso subyacente de la enfermedad cardiovascular que incluye: Enfermedad coronaria, infarto de miocardio, ataque cerebral agudo y enfermedad arterial periférica, es una entidad que incluye una inflamación crónica del endotelio vascular, esto se ha puesto en evidencia por la presencia de monocitos y macrófagos en el sitio de la placa, lo que sugiere que marcadores de inflamación como la PCR puede reflejar el desarrollo y progresión de la arteriosclerosis

 

PCR ULTRASENSIBLE COMO PREDICTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

En la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, la utilidad de la PCR ha sido apoyada en varios estudios prospectivos epidemiológicos entre individuos sin historia previa de estas, a quienes se les midió la PCR y se encontró que esta fue un predictor fuerte de futuros eventos cardiovasculares.

El valor predictivo de la PCR ha demostrado ser independiente de la edad, estado de fumador, obesidad, hipertensión, historia familiar, diabetes.
La PCR aporta información pronostica para cada uno de los niveles de riesgo cardiovascular según la escala de Framinghan. En este sentido usando la PCR Ultrasensible podemos clasificar los pacientes así:
– BAJO RIESGO: PCR < 1 mg/L
– RIESGO INTERMEDIO: PCR entre 1 – 3 mg/L
– ALTO RIESGO: PCR > 3 mg/L

La forma más adecuada de predecir el riesgo cardiovascular con la PCR es estimarlo a través de dividir la población en quintiles según los niveles de PCR, cada nivel tiene una mayor concentración y un riesgo incrementado.
El nivel de riesgo cardiovascular por quintiles desde el más bajo hasta el más alto tuvieron los siguientes rangos de PCR:

PCR US RIESGO
0,1 – 0,69
0,7 – 1,1
1,2 – 1,9
2,0 – 3,8
> 3,8
BAJO
MEDIO
MODERADO
ALTO
MUY ALTO

 

El valor predictivo de la PCR se incrementa considerablemente cuando es evaluado conjuntamente con el estudio de los lípidos.
Debe tenerse en cuanta en la clasificación por riesgos otros factores más estudiados como el sexo, la edad, fumadores, antecedentes familiares, diabetes, hipertensión, sedentarismo, obesidad. Se ha comparado la PCR con otros marcadores de riesgo como la homocisteina y la lipoproteína(a), encontrándose una mayor predicción del riego asociada con los niveles de PCR. En el síndrome metabólico la PCR juega papel importante ya que refleja la severidad del mismo al correlacionarse con la sensibilidad a la insulina, la disfunción endotelial y deterioro de la fibrinolisis. Estudios recientes muestran asociación de la PCR con la cantidad de alcohol ingerido en forma de ” U”, donde las cifras más elevadas corresponden al grupo de no bebedores y al de bebedores excesivos. Finalmente el ejercicio ha demostrado efectos benéficos en términos de reducción de la concentración de varios marcadores inflamatorios incluyendo la PCR.

 

CONCLUSION

La PCR Ultrasensible es un predictor independiente de futuros eventos cardiovasculares, que agrega información pronostica al estudio de lípidos, al síndrome metabólico y a la escala de riesgo de Framinghan.

PCR US COMO INDICADOR PRONÓSTICO EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO.

El nivel de PCR está relacionado con la mortalidad de los pacientes, incluso con valores de Troponina T negativos, pero los dos en conjunto aportan mejor información.

Pacientes con síndrome coronario agudo y PCR > 3 mg/L tienen mayor riesgo de recurrencia o agravamiento, por ejemplo en el caso de angina inestable hay un mayor número de casos que evolucionan hacia el infarto.

 

PCR US COMO MARCADORES DE INFLAMACION

El valor límite de PCR establecido para procesos inflamatorios es de 5 mg/L. Valores menores de 10 mg/L son indicadores inespecíficos de procesos inflamatorios crónicos y mayor de 10 mg/L de procesos agudos.

Para usar la PCR como marcador de inflamación no es necesario utilizar la PCR Ultrasensible o de alta sensibilidad, pero quien dispone de esta última la podrá utilizar para cualquier aplicación clínica.

 

LIMITACIONES 

La terapia hormonal sustitutoria posmenopáusica incrementa los niveles de PCR, esto está de acuerdo con el incremento de riesgo cardiovascular en terapia sustitutiva.

La obesidad está directamente relacionada con incrementos de PCR, los adipositos secretan IL-6 estimulante hepático para la síntesis de PCR. Los diabéticos y fumadores también tienen niveles altos.

La terapia con hormona del crecimiento disminuye los niveles de marcadores inflamatorios como PCR, los adultos con déficit de hormona del crecimiento tienen un incremento de mortalidad cardiovascular.

La principal limitación del uso de estos marcadores es la inespecificidad, incrementa con cualquier proceso inflamatorio crónico, infección aguda o trauma y limita mucho su utilidad clínica.

Cuando se tiene una medida superior a 3 mg/l, la determinación de la PCR se tiene que repetir para descartar la posibilidad de un proceso inflamatorio. Si la segunda muestra es todavía superior a 3 mg/l y < 10 mg/l, se confirma riesgo alto. Cualquier muestra superior a 10 mg/l indica proceso inflamatorio y se deben repetir de nuevo tres semanas después.

 

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